参加申し込みメールフォーム

  1. こちらから、2013年関東ブロック集会への参加申し込みができます。
  2. 以下のフォームに必要事項を入力のうえ、下の ボタンをクリックしてください。その後表れる画面で、送信内容の確認をしたら、送信をします。
  3. * は必ずご記入ください。入力しないと、最終的な送信ができません。
  4. 申込を受信後、メールかFAXで「受付完了通知」を差し上げますので、メールアドレスかＦＡＸ番号のいずれかは、ご記入ください。
  5. メールアドレスをご記入いただく場合は、送信完了のメールを自動的にお送りしますので、正確にご記入ください。
    携帯電話用の申込ページ 携帯電話のメールアドレスをご記入の場合は、事前に
    gunma@shin-eiken.com
    hichee@beige.ocn.ne.jp
    を受信可能にしておいてください。
  6. 携帯電話・スマートフォン用のメールフォームのページもあります。右のＱＲコードを読み込んでください。


送信までの過程

お名前*
ふりがな
　氏　名
性別* 男　女
　ご職業* 1：教員/元教員
2：学生
3：一般
勤務先／学校 
ご住所* 郵便番号 （半角 - 半角／ハイフン省略可）
都道府県 　
メールアドレス   （半角英数＠半角英数）
電話（連絡先）* （半角 - 半角 - 半角／ハイフン省略可）
ＦＡＸ  

（半角 - 半角 - 半角／ハイフン省略可）
　参加予定分科会* （「不参加」の入力もできます。）
＜未定の場合＞
　参加形態* 1：1/5?6　２日間参加(3,000円)
2：1/5のみ １日参加(1,500円)
3：1/6のみ １日参加(1,500円)
4：1/5?6　２日間参加(1,000円)＜学生＞
5：1/5のみ １日参加(500円)＜学生＞
6：1/6のみ １日参加(500円)＜学生＞
　宿泊* 1：宿泊する(10,000円)
2：宿泊しない
連絡事項
迎えのバスを利用ご希望の場合は、次の中から１つを「連絡事項に」記入してください。
「上毛高原駅」13:07着 Maxたにがわ409号
「水上駅」12:35着 列車番号733M
「水上駅」13:24着 列車番号735M
「水上駅」14:39着 列車番号737M